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Was hat die Selbstdispensation mit Weinbau zu tun? Und weitere unsinnige Statistiken zu Korrelation und Koinzidenz

Vonrsiema

Die Selbstdispensation kann offenbar alles: Ärztinnen und Ärzte aufs Land locken, die Notfallstationen leeren, die Prämien senken und die Medikamentenkosten drücken. So jedenfalls lesen sich die farbigen Kantonsgrafiken, die in der Berner Debatte gerade herumgereicht werden. Schade nur, dass die Zahlen überhaupt nicht mitspielen. Kantone mit Selbstdispensation haben weniger Ärzte, nicht mehr, nämlich 180 statt 267 pro 100 000 Einwohner. Offenbar entscheiden andere Dinge. Die Notfallbesuche hören eher auf die Arbeitslosenquote als auf die Praxisapotheke. Wer tiefere Prämien will, sollte sich lieber an die Steuerverwaltung wenden, die hängt nämlich enger damit zusammen. Und die Medikamentenkosten folgen der Krebsrate viel dichter als der Selbstdispensation. Wo man genau hingeschaut hat, nämlich in Zürich und Winterthur nach der Einführung 2012, sind sie sogar gestiegen. Bleibt man dagegen bei den farbigen Kantonsbalken, schützt die Selbstdispensation auch vor Krebs, senkt Sozialkosten, rettet Ehen und verhindert den Weinbau. Und das noch besser oder gleich gut wie sie beispielsweise die Ärztedichte verbessert. Eine Auswahl ihrer Wunderwirkungen ist im zweiten Teil des Blogs zu finden.

Medinside hat kürzlich eine Grafik veröffentlicht, die in der Berner Debatte um die Selbstdispensation gerne herumgereicht wird. Sie zeigt, wie oft die Menschen in jedem Kanton auf die Notfallstation gehen. Die Balken sind eingefärbt: rot die Kantone ohne Selbstdispensation, grün die mit. Rot steht oben, grün unten. Der Titel fragt noch artig «Korrelation oder Koinzidenz?», die Antwort liefert die Farbe gleich mit.

Eine kurze Gegenfrage vorweg: Würden Sie sich von einer Ärztin behandeln lassen, die ihre Therapie auf eine solche Grafik abstützt? Kein Medikament wird zugelassen, weil die Patienten in Kantonen mit grünen Balken seltener krank sind. In der Medizin verlangen wir Kontrollgruppen, Randomisierung und eine saubere Bereinigung um Störfaktoren. Wer in der Sprechstunde so argumentieren würde wie diese Grafik, hätte ein Vertrauensproblem.

In der Gesundheitspolitik darf der Massstab nicht tiefer liegen. Was für die Behandlung einer einzelnen Patientin nicht reicht, reicht auch nicht für die Versorgung eines ganzen Kantons.

Rechnen wir der Grafik zuliebe trotzdem nach. Fasst man die Selbstdispensation als Ja oder Nein (Mischkantone zählen halb), korreliert sie mit den Notfallbesuchen mit r = 0,77 (r² = 0,59). Das klingt beeindruckend, bis man die Konkurrenz anschaut. Mit den Notfallbesuchen korreliert die Arbeitslosenquote mit r = 0,82 (r² = 0,67), die Krebsrate mit r = 0,78 (r² = 0,61). Die Selbstdispensation landet damit knapp hinter dem Krebs auf dem dritten Platz. Wer die Notfallstationen entlasten will, sollte nach dieser Logik zuerst die Arbeitslosigkeit bekämpfen, dann den Krebs, und erst danach über Praxisapotheken reden.

Ähnlich steht es mit der zweiten Grafik, die gerne herumgereicht wird: Krankenkassenprämien nach Kanton. Auch hier korreliert die Selbstdispensation, mit r = 0,69 (r² = 0,48). Die Steuerbelastung schafft 0,82, die Krebsrate 0,78, die Ärztedichte und die Drogendelikte je 0,70. Die Selbstdispensation belegt den letzten Platz. Wer die Prämien senken will, findet bei der Steuerverwaltung offenbar den besseren Hebel als in der Praxisapotheke.

Eine Grafik verdient allerdings einen zweiten Blick: die Ärztedichte. Befürworter der Selbstdispensation sagen, die Praxisapotheke mache den Beruf attraktiv und locke Ärztinnen und Ärzte an. Dann müssten Kantone mit Selbstdispensation mehr Ärzte haben. Sie haben deutlich weniger: im Schnitt 180 pro 100 000 Einwohner, gegenüber 267 in Kantonen ohne. Die höchsten Dichten finden sich in Basel-Stadt, Genf und Zürich, dort, wo Zentren und Unispitäler sind. Wo sich Ärzte niederlassen, entscheiden offenbar andere Dinge als der Medikamentenschrank, etwa die Nähe zu einem Zentrum oder die Belastung durch den Notfalldienst.

Was tatsächlich dahintersteckt

Die Selbstdispensation folgt in der Schweiz ziemlich genau der Sprachgrenze und dem Gefälle zwischen Stadt und Land. Von den neun Kantonen ohne Selbstdispensation liegen sieben in der Romandie und im Tessin, dazu kommen Basel-Stadt und Aargau. Jede Grösse, die ebenfalls nach Sprachregion oder Urbanität verteilt ist, erzeugt deshalb ein schönes «SD-Muster». Grosszügiger Staat, höhere Steuern, mehr Ärzte und Spitäler, mehr Arbeitslose, mehr Weinberge: Das alles gibt es in der Romandie. Mit der Medikamentenabgabe hat es nichts zu tun.

Die Notfallbesuche hängen, wie oben gezeigt, enger mit der Arbeitslosigkeit und der Krebsrate zusammen als mit der Selbstdispensation. Bei der Arbeitslosigkeit ist das sogar plausibel: Menschen in schwierigen wirtschaftlichen Verhältnissen gehen häufiger direkt auf den Notfall, statt eine Hausarztpraxis zu suchen. Wer behauptet, die Selbstdispensation entlaste die Notfallstationen, müsste zuerst Sprachregion, Urbanität und Sozialstruktur herausrechnen. Das hat niemand getan.

Dasselbe gilt für das Lieblingsargument der Befürworter, die Medikamentenkosten. Pro versicherte Person liegen sie in Kantonen ohne Selbstdispensation bei 957 Franken, mit bei 744 (r = 0,71, r² = 0,50). Mit der Krebsrate und den Notfallbesuchen hängen sie allerdings noch enger zusammen, nämlich je mit r = 0,86 (r² = 0,74). Nach derselben Logik verursachen also teure Medikamente Krebs. Oder es ist umgekehrt, und kranke Menschen brauchen mehr Medikamente. Die zweite Erklärung ist weniger originell, hat aber den Vorteil, dass sie stimmt.

Aufschlussreicher ist der Anteil der Medikamente an den gesamten OKP-Kosten. Er liegt ohne Selbstdispensation bei 18,6 Prozent, mit bei 18,0 Prozent. Die SD-Kantone sind nicht beim Medikament günstiger, sondern überall: bei den ärztlichen Leistungen, im Spital ambulant, in der Summe. Die Medikamentenkosten laufen schlicht mit allen übrigen Kosten mit (r = 0,90, r² = 0,81).

Mit sechsundzwanzig Kantonen lässt sich vieles korrelieren. Kausalität lässt sich so nicht belegen.

Festzuhalten gilt: Dieser Beitrag beweist nicht, dass die Selbstdispensation keine Vorteile hat, auch wenn ich ausser in abgelegenen Regionen kaum solche sehe. Er beweist auch nicht, dass sie keine Kosten spart oder die Versorgung nicht verbessert. Er zeigt lediglich, dass sich solche Wirkungen mit den präsentierten Kantonsvergleichen nicht nachweisen lassen. Wer behauptet, die Selbstdispensation senke die Gesundheitskosten oder verbessere die ärztliche Versorgung, muss diesen Zusammenhang mit geeigneten Methoden untersuchen. Die blosse Einfärbung kantonaler Balkendiagramme genügt dafür nicht.

Solche Untersuchungen gibt es, und sie kommen zum gegenteiligen Schluss. Als Zürich und Winterthur 2012 die Selbstdispensation einführten, stiegen die Medikamentenkosten der betroffenen Patientinnen und Patienten um 4 bis 5 Prozent, unter anderem weil kleinere Packungen und lukrativere Präparate abgegeben wurden (Müller, Schmid, Gerfin, Journal of Health Economics 2023). Eine zweite Auswertung derselben Reform beziffert die Mehrkosten auf rund 19,5 Millionen Franken pro Jahr (Anderes, Journal of Health Economics 2026). Und eine Analyse im Auftrag von santésuisse mit Daten von 1,7 Millionen Versicherten fand 2024 bei Praxen mit Selbstdispensation rund 79 Franken höhere Medikamentenkosten pro Patient und Jahr, ohne tiefere Arztkosten (BSS 2024). Eine ältere Studie mit Helsana-Daten fand zwar tiefere Medikamentenkosten, dafür höhere Arztkosten und unter dem Strich keinen Unterschied bei den Gesamtkosten (Trottmann et al., BMC Health Services Research 2016).

Worum es in Bern gehen müsste

Im Kanton Bern wird gerade darüber verhandelt, ob die Selbstdispensation ausgeweitet werden soll. Das ist eine ernsthafte Frage, und sie verdient ernsthafte Argumente. Wo fehlen Hausarztpraxen? Wie weit ist es zur nächsten Apotheke, und wer übernimmt nachts und am Wochenende? Wer versorgt die Pflegeheime? Was passiert mit den Apotheken in den betroffenen Orten, und wer stellt bei Lieferengpässen ein Kindersirup her, wenn es keinen mehr zu kaufen gibt? Darauf gibt es messbare Antworten. Ein Farbstift gehört nicht dazu.

Wer trotzdem mit Kantonsbalken argumentieren will, dem empfehle ich die ganze Serie. Gibt Bern die Selbstdispensation frei, sinken die Steuern um ein Drittel, die Arbeitslosigkeit halbiert sich, und die Krebsrate geht auch zurück, die Geburtenrate steigt und die Scheidungsrate geht zurück. Auf den Wein vom Bielersee müssen wir dann allerdings verzichten. Den Preis wäre es mir nicht wert. Dazu mehr gleich nachfolgend.

Wer jetzt aufhört zu lesen, hat das Wichtigste. Wer dagegen wissen will, warum die Freigabe in Bern solch segensreiche Folgen hätte, findet die Belege in den folgenden Beispielen. Ich habe mir dazu die Methode der Medinside-Grafik ausgeliehen und auf andere Kantonsstatistiken angewendet. Sie ist einfach, sie ist günstig, und sie liefert erstaunliche Resultate.
Die Methode liefert also zuverlässig das, was man bei ihr bestellt.

Die Methode

Man nehme eine beliebige Statistik, die es pro Kanton gibt. Man sortiere die Kantone absteigend. Man färbe die Balken nach Selbstdispensation. Fertig.

Für Freunde der Methode noch eine gute Nachricht: Ab r = 0,5 sprechen Statistiker bei 26 Kantonen von einem starken Zusammenhang, der kaum auf Zufall beruht. Anschaulicher ist das Quadrat davon, r²: Es gibt an, welchen Anteil der Unterschiede zwischen den Kantonen eine Grösse rechnerisch «erklärt». Bei r = 0,5 ist das ein Viertel, bei r = 0,9 sind es vier Fünftel. Die Arbeitslosigkeit, die Steuern und der Krebs erfüllen das mühelos. Wer daraus schliesst, die Selbstdispensation senke die Steuern, hat die Statistik verstanden, nur nicht ganz bis zum Schluss. Dort steht nämlich, dass eine Korrelation zeigt, dass zwei Dinge gemeinsam auftreten, und nicht, dass das eine das andere bewirkt. Störche und Geburten korrelieren auch (r = 0,62, r² = 0,38 in 17 europäischen Ländern, publiziert in Teaching Statistics), und trotzdem schickt niemand die Hebammen in die Vogelwarte.

Störfaktoren, Regressionen oder die Frage, was die Zahlen eigentlich messen, braucht es nicht. Wer genau hinschaut, stört nur. Sechsundzwanzig Datenpunkte und drei Farbstifte reichen.

Unter diesem Link sind einige Statistiken zu finden, die ein r von >0.9 haben als Bespiele für wirklich fundierte Korrelationen …. Spurious Correlations – oder sind es doch Koinzidenzen ?

Was die Selbstdispensation sonst noch kann

Die Beispiele sind nach Wirksamkeit sortiert, also nach dem Korrelationskoeffizienten r mit der Selbstdispensation. Je höher r, desto besser «wirkt» sie.

Wo sie „stark“ wirkt
grösserer Einfluss als auf Krankenkassenprämien (r = 0,69, r² = 0,48) und die Ärztedichte (r = 0,49, r² = 0,24)

Sie halbiert die Arbeitslosigkeit (r = 0,75, r² = 0,56). In Kantonen ohne Selbstdispensation liegt die Quote im Schnitt bei 4,3 Prozent, in Kantonen mit bei 2,1 Prozent. Das SECO investiert seit Jahren in Arbeitsmarktmassnahmen. Eine Praxisapotheke wäre billiger.

Sie senkt die Steuern um ein Drittel (r = 0,74, r² = 0,55). Der Steuerausschöpfungsindex liegt in Kantonen ohne Selbstdispensation bei 119, mit bei 79. Zug kommt auf 46. Die Finanzdirektorinnen und Finanzdirektoren der Romandie suchen an der falschen Stelle.

Sie schützt vor Krebs (r = 0,70, r² = 0,49). Die sieben Kantone mit der höchsten Krebsrate geben alle keine Medikamente in der Praxis ab: Neuenburg, Tessin, Freiburg, Wallis, Jura, Genf, Basel-Stadt. Ganz unten stehen Nidwalden und Appenzell Innerrhoden. Wer ein Krebsrisiko hat, ziehe in die Zentralschweiz und lasse sich die Tabletten vom Hausarzt geben.

Sie bekämpft die Drogenkriminalität (r = 0,67, r² = 0,45). Drogendelikte pro 1000 Einwohner: 5,9 ohne, 2,7 mit Selbstdispensation. Offenbar wirkt der Arzt mit Medikamentenschrank stärker als jeder Polizeiposten.

Wo sie mässig wirkt
also immer noch besser als der Einfluss der SD auf die Ärztedichte (r = 0,49, r² = 0,24)

Sie dämpft die Gewalt (r = 0,57, r² = 0,32). Gewaltdelikte pro 1000 Einwohner: 6,6 ohne, 3,7 mit Selbstdispensation. Bei Schlägereien ist der Effekt etwas schwächer als bei Drogen, aber immer noch beachtlich.

Sie rettet Ehen (r = 0,52, r² = 0,27). Auf 1000 Einwohner kommen in Kantonen ohne Selbstdispensation 2,7 Scheidungen pro Jahr, in Kantonen mit 2,1. Neuenburg führt mit 3,6, am Schluss stehen Uri und Appenzell Innerrhoden mit rund einer Scheidung pro 1000 Einwohner. Wo der Hausarzt die Medikamente gleich selbst abgibt, bleibt man offenbar zusammen. Ein gemeinsamer Arzt ist die beste Paartherapie, und sie wird erst noch von der Grundversicherung bezahlt. (Die jüngsten vollständigen Kantonsdaten im Statistischen Atlas stammen von 2009. Die Ehen haben seither vermutlich weder gelitten noch profitiert.)

Sie spart Sozialhilfe (r = 0,51, r² = 0,26). Kantone ohne Selbstdispensation geben pro Einwohnerin und Einwohner im Schnitt 1199 Franken für armutsbekämpfende Sozialleistungen aus, Kantone mit Selbstdispensation 703 Franken. Genf und Basel-Stadt kommen auf über 2000 Franken, Nidwalden und Appenzell Innerrhoden auf weniger als 400. Die Sozialdirektorinnen und Sozialdirektoren sollten das prüfen: Eine Praxisapotheke kostet weniger als ein Sozialamt.

Sie verhindert Weinbau (r = 0,46, r² = 0,21). 84 Prozent des Schweizer Weins stammen aus Kantonen ohne Selbstdispensation, 8 Prozent aus Kantonen mit. Wo der Arzt Pillen verkauft, wächst keine Rebe. Oder umgekehrt: Wer Fendant trinkt, braucht keinen Arzt, der ihm etwas verkauft. Beide Deutungen sind wissenschaftlich gleich gut abgestützt, nämlich gar nicht. Die Zahlen sind praktisch gleich wie beim Einfluss der SD auf die Ärztedichte. Nicht untersucht habe ich die Frage, ob die Weinproduktion selber den gleichen Einfluss auf die Krankenkassenprämie hätte – zu Gunsten der Weinbauern. Würde das publik, verlören sie ihr Einkommen.

Sie fördert den Nachwuchs (r = −0,46, r² = 0,21). In Kantonen mit Selbstdispensation kommen 1,46 Kinder pro Frau zur Welt, in Kantonen ohne 1,37. Die beiden Appenzell und der Thurgau führen, Basel-Stadt bildet mit 1,14 das Schlusslicht. Die geretteten Ehen tragen also Früchte. Dass der Koeffizient trotzdem negativ ist, liegt nur daran, wie wir gerechnet haben: Wir haben «höher ohne SD» als positiv definiert. Hätten wir es umgekehrt gemacht, wäre aus jedem Erfolg ein Misserfolg geworden und umgekehrt. Auch das gehört zur Methode: Wer das Vorzeichen bestimmt, bestimmt die Schlagzeile. Auch hier ist das r (mit geändertem Vorzeichen) ebenfalls praktisch gleich wie der Einfluss der SD auf die Krankenkassenprämien.

Sie senkt die Impfquote (r = 0,33, r² = 0,11). Bei der Masernimpfung der Zweijährigen führt Genf mit 96 Prozent, ohne Selbstdispensation. Am Schluss stehen nur Kantone mit Selbstdispensation oder Mischform, zuletzt Appenzell Innerrhoden mit 83 Prozent. Der Zusammenhang ist zwar eher schwach, aber für eine farbige Grafik reicht es allemal. Die Kinderärztinnen und Kinderärzte sollten es trotzdem wissen. Das ist zwar tiefer als das r=0.49 aber das ist irrelevant, da störend….

Wo sie nicht wirkt oder sogar schadet

Die Methode funktioniert nicht immer. Bei den Einstiegslöhnen der Primarlehrpersonen (r = 0,12, r² = 0,01) steht Genf zuoberst und Zürich gleich dahinter, Neuenburg und Tessin liegen fast am Schluss. Die Farben sind kreuz und quer verteilt.

Bei den Verkehrsunfällen (r = −0,21, r² = 0,04) führt Uri, allerdings wegen des Gotthards und nicht wegen der Praxisapotheke. Erstmals zeigt der Koeffizient in die falsche Richtung: Hier haben die Kantone mit Selbstdispensation mehr Unfälle.

Bei den Mieten (r = −0,35, r² = 0,12) wird es noch deutlicher. Am teuersten wohnt man in Zug, Zürich, Schwyz und Nidwalden, am günstigsten im Jura und in Neuenburg. Nach derselben Logik treibt die Selbstdispensation also die Mieten in die Höhe. Ich bin gespannt, wer dieses Argument als Erster in eine Vernehmlassung schreibt.

Und dann ist da noch die Lebenserwartung der Frauen (r = 0,11, r² = 0,01). Ohne Selbstdispensation werden Frauen im Schnitt 86,1 Jahre alt, mit Selbstdispensation 86,0. Ganz vorne liegen Obwalden und Genf, ganz hinten Glarus und Appenzell Ausserrhoden, also je ein Kanton aus beiden Lagern. Die Selbstdispensation senkt demnach die Prämien, die Steuern und den Krebs, verlängert das Leben aber um keinen Tag. Wofür genau man die gesparten Franken dann ausgeben soll, verrät die Statistik nicht.

Die Methode liefert also zuverlässig das, was man bei ihr bestellt.

Quellen

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