Archiv der Kategorie: Martinellis-Blog

Von Koinzidenz, Korrelation und Kausalität

Von zufälliger Übereinstimmung, Zusammenhang und Ursächlichkeit

Die Verlaufskurven der Abnahme des Verkaufs von Musikkassetten und der Abnahme der Asthmatoten zwischen 2005 und 2013 sind praktisch deckungsgleich. (Quelle: https://www.heyde.ch Unterschied zwischen Korrelation und Kausalität). Es wird wohl kaum jemand ernsthaft behaupten, dass es zwischen den beiden Tendenzen einen direkten Zusammenhang gibt (Korrelation), noch dass die eine Grösse tatsächlich von der anderen abhängt (Kausalität). Also ist es eine rein zufällige Übereinstimmung – eine Koinzidenz oder eine Scheinkorrelation.
Die Verlaufskurve der Scheidungsrate im US-Bundesstatt Kentucky stimmen praktisch deckungsgleich mit jener der Leute überein, die nach einem Sturz aus einem Fischerboot ertrunken sind. Interessante Beispiele finden Sie hier: http://www.tylervigen.com/spurious-correlations.
Die Statistiken korrelieren. Sie gehen wohl mit mir einig, dass die Übereinstimmung reiner Zufall also eine Koinzidenz ist.
So einfach und einleuchtend die oben genannten Beispiele sind. Es gibt auch weit kompliziertere Beispiele, bei denen man nach einer kurzen Analyse darauf kommt, dass es einen Zusammenhang geben könnte, man jedoch bei der näheren Untersuchung feststellt, dass die Übereinstimmung rein zufällig ist. Um dies beweisen zu können, braucht es vertiefte Analysen und aufwändige statistische Testverfahren. Diese sind am aussagekräftigsten, wenn man die Resultate wiederholen kann. Wenn also beispielsweise die schwarze Katze von rechts immer Unglück bringt.
Eine etwas komplexere Fragestellung ist der Zusammenhang zwischen der Notwendigkeit von Corona-Massnahmen und der Übersterblichkeit. Die nicht vorhandene Übersterblichkeit als Mass für die Begründung der Nicht-Notwendigkeit der Corona-Massnahmen heranzuziehen halte ich für höchst problematisch. Das lässt sich so nicht beweisen, da die Sterblichkeitsraten von vielen Faktoren abhängig sind. Zum Beispiel war die Zahl der Grippetoten im Vergleich zu den Vorjahren tief. Während dem Lockdown wurde kaum Auto gefahren, die Leute sind zu Hause geblieben. Also gab es kaum Verkehrs- oder Skiunfälle. Betriebsunfälle in geschlossenen Firmen gab es kaum. Zu behaupten, die nicht vorhandene Übersterblichkeit zeige, dass die Massnahmen nicht notwendig gewesen seien, wäre in etwa so, wie wenn man aufgrund der tiefen Unfallzahlen im Winter behaupten würde, dass das Salzen der Strassen unnötig sei. Wir wissen es schlicht nicht. Die Gegenprobe fehlt: Was wäre gewesen, wenn keine Massnahmen getroffen worden wären? Schnelle Schlüsse lassen sich nicht ziehen. Deutlich fundiertere statistische Analysen sind notwendig, um die Zusammenhänge zu belegen oder zu widerlegen. Ein direkter Zusammenhang liesse sich wohl nur beweisen, wenn man einen weiteren Lockdown verfügen und die Effekte vergleichen würde. Das ist dann zwar wissenschaftlich sauber, aber wohl kaum ernsthaft gewünscht. Deshalb bleibt der Zusammenhang zwischen der Übersterblichkeit und der Notwendigkeit oder dem Effekt der Massnahmen vorerst reine Spekulation.
Seit 10 Jahren darf ich Kolumnen für’s Bödeli-Info schreiben. Zeit dieses Privileg weiterzugeben. Ich bedanke mich bei Ihnen liebe Leserinnen und Leser für die zahlreichen positiven Reaktionen. Und es ist richtig: falls die Kommata in meinen Texten richtig gesetzt waren, so war das eher eine Koinzidenz als dieser Umstand kausal mit meinem Wissen über die neue deutsche Rechtschreibung zusammenhängen würde.

Offener Brief an die Nationalrätinnen und Nationalräte betreffend Referenzpreissystem

25. Oktober 2020

Ich schreibe Ihnen in meiner Eigenschaft als Betreiber der Webseite www.drugshortage.ch und langjähriger Experte im Gebiet der Arzneimittelversorgung.

„First do no Harm“ (primum nihil nocere) ist der oberste Leitspruch in der Medizin. Bei den Diskussionen rund um das Referenzpreissystem bekomme ich den Eindruck, dass der oberste Leitspruch auf politischer Ebene „First cause no costs“ ist.

Personen, die sich gegen das Referenzpreissystem aussprechen werden als Pfründenverteidiger klassiert. Medizinische Argumente gelten kaum etwas. Ich verdiene kein Geld an Medikamenten – im Gegenteil. Ich bin unter anderem im Spital angestellt, um günstiger einzukaufen. Deshalb ist meine Position bezüglich der wirtschaftlichen Interessen neutral. Meine Kernaufgabe ist die Patientenversorgung und die Prozessoptimierung.

In den letzten Tagen ist in der Fachzeitschrift Health Policy ein Artikel erschienen, der die Versorgungslage und die Massnahmen der verschiedenen Länder sehr aktuell beleuchtet. https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0168851020302256?token=EA3AEB53FE286357D1F640B 1500053C4A58F190DE0A55B040632252284ED7133048070387C42FC3030BE4B992EFD7584

Wenn ein Referenzpreissystem eingeführt werden soll, dann müssen die Rahmenbedingungen dafür stimmen. Aktuell stimmen sie überhaupt nicht. Der im Minderheitsantrag Hess gemachte Vorschlag ist untauglich, um die Versorgungssicherheit zu stärken. Die Erhöhung von Preisen kurz vor der Abregistrierung hat keine kurzfristigen Effekte und der Vorschlag ist zudem völlig undifferenziert. Also alles andere als sauber durchdacht!
Es ist interessant, dass Interpharma dieses System unterstützt. Sie sind davon kaum betroffen, da sie die patentabgelaufenen Medikamente in der Regel auslizenzieren. Allerdings sind ehemalige Medikamente von Interpharma-Firmen durchaus sehr betroffen. So leiden eine ganze Reihe von ehemaligen Roche respektive Novartis-Produkten an Lieferengpässen. Dass dann im Antrag ausgerechnet noch Biosimilars von den Wettbewerbsmechanismen ausgeschlossen werden sollen, lässt tief blicken: praktisch alle Hersteller von Biosimilars sind bei Interpharma organisiert. Wenn „wirkstoffgleich“ nach den Regeln der Biosimilars ausgelegt wird (gleicher Hersteller, resp. Ur-Zelle), dann gibt es keinen fachlichen Grund, diese nach Klärung der nachfolgenden Rahmenbedingungen nicht in ein Wettbewerbssystem einzubeziehen. Genau so könnte man auch Immunsuppressiva ausschliessen, hier ist unter laufender Therapie der Wechsel vom Original auf’s Generikum oder umgekehrt auch problematisch – wenn auch aus anderen Gründen!

Wenn Preissysteme in dieser Art auf Gesetzesstufe geregelt werden, dann hat das weitreichende Folgen für die Versorgung. Ein Weg daraus hinaus ist kompliziert. Deshalb ist es besser solche Dinge auf Verordnungsstufe zu regeln. Das gibt grössere Flexibilität zu reagieren.
Folgende Punkte sind aus meiner Sicht notwendig:

  1. Ein obligatorisches Meldesystem für Lieferengpässe von verschreibungspflichtigen Produkten, wie dies in sehr vielen Ländern Europas bereits existiert (siehe Studie Vogler et al. Link am Anfang des Dokumentes). Für kassenpflichtige Medikamente kann das via KVG geregelt werden. Bei den lebenswichtigen Medikamenten, die nicht in der SL sind via bisheriges System (Landesversorgung). Das heutige System ist für Lieferengpässe bei Therapien für chronisch kranke Menschen untauglich (z.B. Epilepsie, Parkinson, gewisse Herzkrankheiten).
  2. Eine Klassierung der Wirkstoffe und Arzneiformen mit einem Ampelsystem Zum Beispiel könnten die Medikamente wie folgt klassiert werden:
    Grün für Arzneimittel respektive Arzneiformen, bei denen der Preiswettbewerb ohne Einschränkungen laufen kann. Das können zum Beispiel Antiallergika sein oder Magenmittel – mit Ausnahme z.B. spezieller Formen für Kinder, die dann in die Kategorie Gelb gehören.

    Gelb: Hier können Medikamente verzeichnet sein, bei denen Original und Generikum unter der Therapie nicht einfach austauschbar sind (Regeln der guten Substutionspraxis). Darunter fallen zum Beispiel Biosimilars oder Immunsuppressiva. Hier braucht es differenzierte Lösung für die Einstellung einer Therapie oder die Umstellung von einem Biosimilar auf das andere.

    Orange: für Arzneimittel respektive Arzneiformen, bei denen der Hersteller nachweisen soll, dass er über mindestens zwei äquivalente Wirkstoffquellen verfügt auf zwei verschiedenen Kontinenten, vorzugsweise eine in Europa. Dafür braucht es positive Anreize. Diesen Ansatz wählt beispielsweise die deutsche allgemeine öffentliche Krankenkasse (AOK) seit diesem Jahr in ihren Ausschreibungsverfahren. In dieser Klasse sind beispielsweise Medikamente gegen Tuberkulose, spezielle Arzneiformen für Kinder oder Menschen mit Einschränkungen, gewisse Antibiotika etc.

    Rot für Arzneimittel für die Produktionskapazitäten in der Schweiz existieren sollen. Hier handelt es sich primär um lebenswichtige Medikamente, die zum Beispiel während der aktuellen Krise relevant sind. Das sind eher selten Medikamente, die direkt für die Krankenkassen relevant sind, sondern primär im Spital angewendet werden.
    Das wären zum Beispiel jene Medikamente, die beim BWL beschrieben sind.

    Die Klassierung muss nach einem risikobasierten Ansatz gestaltet werden. Das ist primär eine fachliche und keine politische Frage. Leitpunkt ist die Frage, ob ein kurzfristiger Ausfall eines Medikamentes einen raschen Einfluss auf die Therapie hat. So ist zum Beispiel der Ausfall eines Medikamentes gegen Epilepsie oder Parkinson mit sehr raschen Verschlechterungen des Allgemeinzustandes der Patienten verbunden. Beim Ausfall eines Medikamentes in der Psychiatrie sind die Folgen ebenfalls direkt spürbar, während beim Ausfall eines Schmerzmittels in der Regel Alternativen bestehen. Das aktuelle System orientiert sich am Umsatz. Das ist allerdings völlig irrelevant. Die Essentialität eines Produktes misst sich nie an Preisgrössen, sondern am spezifischen Einsatz. Auch das zeigt: das vorgeschlagene System ist alles andere als gut durchdacht! Einige Länder sind daran solche Systeme zu entwickeln. So zum Beispiel die USA, die das System in ihrem Bericht über «Drug Shortages: Root causes and potential solutions» vom Oktober 2019 beschrieben hat. https://www.fda.gov/drugs/drug- shortages/report-drug-shortages-root-causes-and-potential-solutions
  3. Der Bund hat Regeln für den Import von Arzneimittel aufgestellt. In den Verordnungen zum Heilmittelgesetz ist der Import ohne Zulassung erlaubt, wenn es keine zugelassene Alternative gibt oder das Medikament in der Schweiz zwar zugelassen, aber nicht verfügbar ist. Das ist schon mal gut. Diese Medikamente könnten via Artikel 71 KVG auch bezahlt werden. Die Verfahren dazu sind jedoch mit hohem bürokratischem Aufwand verbunden. Nimmt die Abregistrierung von wichtigen Arzneimitteln in der Schweiz weiter zu, so sprengt dies die Möglichkeiten der Leistungserbringer. Hier braucht es einfachere Mechanismen. Auch die bürokratischen Auflagen sollten einfach sein: So kann es nicht sein, dass die Leistungserbringer den günstigsten Preis in Europa herausfinden müssen, um ihre Patienten kurzfristig versorgen zu können. Die rasche Verfügbarkeit muss das oberste Ziel sein. Dafür geeignet sind umliegende Länder, die zudem die Packungsbeilagen in für die Patientinnen und Patienten verständlicher Sprache ausführen.
    Wird die Bürokratie nicht einfacher geregelt, dann sind viel teurere Präparate die einzige Alternative, um ohne grossen bürokratischen Aufwand zum Ziel zu kommen. Der Schaden ist programmiert. Einmal umgestellte Patientinnen und Patienten bleiben auf der teureren Therapie. Wenn das ursprüngliche Medikament wieder verfügbar ist dauert es lange bis das Niveau von vorher wieder erreicht ist. So kürzlich geschehen beim Leukämiemedikament Litalir (Monatstherapiekosten von 100.-) als bei Nichtverfügbarkeit auf das neuere Medikament Imatinib umgestellt werden musste (Monatstherapiekosten von rund 1400.-).
  4. Die ALT (Arzneimittelliste mit Tarif) muss dringlich revidiert und den aktuellen gesetzlichen Vorgaben angepasst werden. Die Liste stammt aus dem Jahr 2005. Seit damals sind zwei Revisionen des Heilmittelgesetzes verabschiedet worden, die grossen Einfluss auf die Herstellung haben. Die ALT ist das Hauptinstrument, um Ersatzlösungen grade für fehlende Kinderarzneimittel oder fehlende Medikamente für die schwächsten Patientengruppen kurzfristig möglich zu machen. Hier sind immerhin erste Schritte in die Wege geleitet. Das Bundesamt für Gesundheit hat das Problem erkannt.
  5. Die Möglichkeit für Exportstopps muss geschaffen werden
    Dieses System haben zum Beispiel Österreich und Belgien, sowie einige andere Länder etabliert. Ist ein Medikament als kritisch gemeldet, so darf es auf Grosshandels- respektive Detailhandelsstufe nicht mehr exportiert werden.
    Dies deshalb, weil zum Beispiel Deutschland die Engpässe in Österreich mit verursacht hat oder Frankreich jene in Belgien. Die lokalen Gesetze sind vom europäischen Gerichtshof bewilligt worden. Aktuell bedient sich Deutschland für einige Medikamente in der Schweiz (z.B. Aldomet oder Venlafaxin), weil der Weg über Österreich nicht geht. Die Schweiz kennt diese Möglichkeiten im Landesversorgungsgesetz. Sie sind allerdings dort primär auf die in diesem Gesetz relevanten Medikamente (lebenswichtige Medikamente) bezogen und auch hier sind Therapien für chronisch kranke Patientinnen und Patienten nicht erfasst (Epilepsie, Parkinson und andere). Exportstopps sind immer ultima ratio.
  6. Die Leistungen rund um die Organisation von nicht verfügbaren Medikamenten muss honoriert werden. Die Krankenkassen stehlen sich hier völlig aus der Verantwortung. Der Aufwand zur Organisation ist für die Leistungserbringer riesig.

Die Bemerkung der Konsumenten- respektive Patientenverbände, sich für die Preisbildung nicht von der Industrie erpressen zu lassen ist völlig richtig!
Nur dann braucht es einen Plan B!
Es kann nicht sein, dass sich sowohl die Politik auf nationaler und kantonaler Ebene wie auch die Krankenkassen völlig aus der Verantwortung nehmen und das Ausbaden der Konsequenzen von rigiden Preissystemen die Leistungserbringer und letztendlich die Patientinnen und Patienten zu tragen haben. Leider stellen wir fest, dass allein in den letzten drei Monaten mindestens vier wichtige Medikamente definitiv in der Schweiz nicht mehr zur Verfügung stehen : Wichtige Medikamente für die Palliativpflege (retardiertes Morphium als Suspension), das letzte zugelassene Medikament für die Therapie der hyperaktiven Blase für Kleinkinder, ein Medikament zur Akutbehandlung von Angststörungen und eines der wichtigsten Antibiotika in der Kindermedizin und in der Geburtshilfe. Solche Abregistrierungen gehen immer zu Lasten der schwächsten Patientengruppen. Preissysteme müssen flexibel bleiben, sich an sich sehr schnell verändernden Realitäten orientieren können. Preiswettbewerb braucht Rahmenbedingungen, die dazu führen, dass das übergeordnete Ziel „first do no harm“ erfüllt werden kann. Es geht hier nicht um Socken oder Bratwürste, es geht um Medikamente, auf die Patientinnen und Patienten eingestellt sind.
Wie sie aus dem Artikel von Vogler et al. (Link am Anfang) sehen können, haben praktisch alle Länder mit Referenzpreissystemen solche Rahmenbedingungen geschaffen. Frankreich und die Niederlande diskutieren im Moment sogar Pflichtlager für alle verschreibungspflichtigen Medikamente von mindestens 2 Monaten. Von der Erledigung dieser Hausaufgabe ist die Schweiz noch weit entfernt. Und eigentlich wäre das der erste Punkt, den es zu regeln gilt. Es nützt nichts, wenn die Medikamente zwar wenig kosten, aber dafür nicht mehr zur Verfügung stehen. Für ein Land wie die Schweiz ist das ein Armutszeugnis!
Das EU-Parlament hat diesen Umstand erkannt und die Resolution „Shortages of medicines – how to adress an emerging Problem“ mit 633 zu 10 Stimmen Ende September 2020 verabschiedet. Darin werden ähnliche Vorschläge gemacht, wie ich sie dargelegt habe. Das Dokument zeigt auch, dass es das Problem tatsächlich gibt – nicht nur wegen Corona. Corona hat es einzig sichtbarer gemacht. https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/TA-9-2020-0228_EN.html

Im Sinne des „First do no Harm“ bitte ich Sie die Mehrheitsanträge zu unterstützen und die Anträge der Minderheit Hess abzulehnen. Damit öffnen Sie die Türen, damit ein System entstehen kann, das sowohl die Versorgung nachhaltig verbessert und gleichzeitig auch Wettbewerb zulässt. Mit der Zustimmung zu den Anträgen der Minderheit Hess giessen Sie ein System ohne Rahmenbedingungen in Beton. Ich halte das für fahrlässig, insbesondere wenn dies ohne die dargelegten Begleitmassnahmen passiert. Sie tragen letztendlich die Verantwortung dafür, die aktuelle Situation für die Patientinnen und Patienten zu verbessern oder mindestens nicht zu verschlechtern.

Mit Unterstützung der Motion der Kommission 20.3936 eliminieren Sie zudem die Fehlanreize beim Vertriebsanteil, eine seit langem dringende Korrektur, die Leistungserbringer nicht mehr bestrafen wird, die das Arzneimittel mit bestem Kosten/Nutzen Verhältnis verschreiben und abgeben. Diese Korrektur mit grosser Wirkung hat ebenfalls auf Ebene der Verordnung (Art. 38 KLV) zu erfolgen und nicht des Gesetzes.

Freundliche Grüsse
Dr. pharm. Enea Martinelli

Wie die Wissenschaft während der Corona-Krise Wissen schafft

Der Versuch einer Klärung von Verwirrungen

Die Wissenschaft vermittelt zurzeit ein widersprüchliches Bild rund um das Corona-Virus. Für den Laien sind die Schlagzeilen aus der Forschung sehr schwer nachvollziehbar und verwirrend. Tempo ist gefragt. Gute Wissenschaft und Tempo schliessen sich gegenseitig fast aus. Der Prozess vom Studiendesign bis zur Veröffentlichung der durch unabhängige Experten geprüften Publikation dauert normalerweise ein bis mehrere Jahre. Viel zu lange in der aktuellen Situation.
Im Gegensatz zu reinen Behauptungen und Einzelfallberichten lebt Wissenschaft davon, Thesen statistisch erhärtet zu beweisen oder zu verwerfen, Resultate von bereits gemachten Studien zu hinterfragen und mit neuen Methoden zu widerlegen oder zu bestätigen. Je jünger die Forschung zu einem Thema ist, desto grösser sind die Widersprüche in den Resultaten von Studien. Dieses Coronavirus wurde erst Ende 2019 entdeckt. Um die Mechanismen der Verbreitung des Sars-Cov2 Virus zu verstehen und daraus fundierte Entscheidungen abzuleiten oder um an CoviD erkrankte Patientinnen und Patienten erfolgreich behandeln zu können,war Wissen sofort gefragt. Dadurch ist ein Wissenschaftswettbewerb entstanden, den wir in dieser Form bisher nicht kannten.
Die Frage war nun, wie Studienresultate der Fachwelt so rasch wie möglich und in trotzdem qualitativ hochstehender Form zur Verfügung gestellt werden können.
Anfang der 90er Jahre wurden die ersten sogenannten Preprint-Server eingeführt. Studien können dort praktisch ohne Hürden hochgeladen werden, um sie der Diskussion in der Fachwelt auszusetzen, auch um die Chancen auf die spätere Veröffentlichung in renommierten Fachzeitschriften zu erhöhen. Das war bis zu Corona eigentlich kein Problem. Da die Zeit drängt und die Öffentlichkeit auf DEN Durchbruch wartet, haben diese Preprint-Server eine neue Bedeutung erhalten: Einige Medien stürzen sich jeweils wie Geier auf neu hochgeladene Studien und verkünden dann in grossen Lettern, dass unveröffentlichte Studien ein bestimmtes Resultat gezeigt hätten. Preprint-Publikationen sind jedoch nicht für Schlagzeilen gedacht, da sie nicht bewertet und wissenschaftlich eingeordnet sind. Die dort entstehende Diskussion wird dann in der Presse zu einem Wissenschaftsstreit hochstilisiert. Das ist kein Streit sondern ein wissenschaftlicher Austausch mit dem Ziel, rasch qualitativ gute Forschungsresultate zu erzielen. Genau das ist Sinn und Zweck dieser Plattformen. Auch Journalisten grösserer Schweizer Tageszeitungen sind darauf schon angesprungen und haben die Diskussionen missbraucht, um die Kompetenz bestimmter Forscher anzuzweifeln. Leider dominieren Schlagzeilen über Preprint-Studien und Diskussionen die Corona-Berichterstattung, womit der gute Zweck dieses Verfahrens völlig verloren geht.
Normalerweise erfolgt nach dieser Preprint-Phase vor der definitiven Publikation eine sogenannte Peer-Review durch unabhängige Experten und Experten. Je renommierter die Fachzeitschrift, desto höher die Hürden. Normalerweise. Auch hier wurde das Verfahren deutlich abgekürzt, so dass Studien rund um das Coronavirus viel schneller – innert weniger Tage – zur Publikation gelangen. Mit dem Vorteil der schnelleren Verfügbarkeit der Daten, mit dem Nachteil, dass auch Studien publiziert werden, deren Resultate sich später als eher fragwürdig herausstellen.
Die Forschung ist gefragt sehr schnell qualitativ einwandfreie,nicht widerlegbare Resultate zu liefern. Die Forderung nach Geschwindigkeit hindert sehr oft gutes wissenschaftliches Handwerk. Aus diesen Verwirrungen generelle Schlüsse zur gesamten Forschungswelt zu ziehen wäre jedoch völlig verkehrt. Normal ist rund um Corona nicht viel. Auch nicht in der Wissenschaft.

« Je jünger die Forschung zu einem Thema ist, desto grösser sind die Widersprüche in den Resultaten von Studien.Das ist völlig normal»

Artikel zu Masken aus „Nature“ und dessen Konsequenzen für die Praxis

An meiner Aussage zu den Masken in meinem Blog vom 23. März 2020 ändert auch die in „Nature“ publizierte Studie nichts. Dazu muss ich etwas ausholen…
Hier die Studie zum Nachvollzug meiner Aussagen : https://www.nature.com/articles/s41591-020-0843-2#Tab2. In der Studie wurde die Wirksamkeit von chirurgischen Masken getestet auf die Reduktion der Virenlast in Tröpfchen und Aerosolen bei infizierten Patienten. Dabei wurden neben Influenza- und Rhinoviren auch „alte“ Coronaviren zugezogen (keine neuen Coronaviren d.h. Sars-Cov19). Alles unter Laborbedingungen. Soweit so gut. Das Resultat : „Our results indicate that surgical face masks could prevent transmission of human coronaviruses and influenza viruses from symptomatic individuals“. Es steht „could“… und es steht auch : „The major limitation of our study was the large proportion of participants with undetectable viral shedding in exhaled breath for each of the viruses studied.“ und „Another limitation is that we did not confirm the infectivity of coronavirus or rhinovirus detected in exhaled breath“.
Effektiv wurden für die Studie 17 Personen mit dem Coronavirus angesteckt. Von diesen wurden mehrere Proben genommen über jeweils 30 Minuten. Einige haben in den 30 Minuten gar nicht gehustet, so dass nichts dabei raus kam.
Das ist ein guter Ansatz um den Effekt von Masken zu zeigen. Aber dass daraus der generelle Schluss gezogen werden kann, dass jetzt mit einer Maskenpflicht alles ok wird ist falsch.
Fazit aus der Studie: wenn jemand krank ist und eine Maske anzieht, dann überträgt diese Person die Viren weniger als jemand der keine Maske angezogen hat. Das ist keine bahnbrechende Erkenntnis. Aber immerhin ein Beweis, dass die bisherigen Aussagen stimmen. Masken schützen von innen nach aussen. D.h. die Person die sie an hat überträgt weniger. Für das wurden sie ja gemacht. Nicht untersucht wurde der umgekehrte Weg, d.h. ob die Masken von aussen nach innen wirken. Die Empfehlung des BAG war von Anfang an, dass kranke Menschen eine Maske tragen sollen.

Ich kritisiere die Studie nicht. Ich kritisiere was jetzt daraus gemacht wird in der Philosophie : Masken rauf – Lockdown weg. So einfach ist es nicht. Denn : es wurde nicht untersucht, ob die Masken effizienter sind als die Abstandsregeln. Und es wurde auch nicht untersucht ob Stoffmasken gleich gut wirken. Diesen Schluss hat der Forschungsleiter in einem Interview gezogen. Bewiesen ist es mit der Studie nicht. Es wurde auch nicht untersucht.

Was ist denn jetzt mein Problem weshalb ich nach wie vor nicht überzeugt bin und dadurch keine neue Evidenz erkennen kann :
Es ist eben nicht nur die Maske relevant, sondern der Umgang damit und der Vergleich mit anderen Massnahmen.
Nicht Gegenstand der Untersuchung waren die Folgeeffekte in der breiten Anwendung (v.a. die Vernachlässigung der Abstandsregeln, in Gesicht und Augen langen etc, Vernachlässigung der Handhygiene). Das ist meine Hauptbefürchtung, noch wenn man die eigentlichen Regeln beibehält, sie werden nach meiner Einschätzung dann weniger gut befolgt als heute.
Auch ist der Schluss, dass mit generellem Tragen von Masken die Abstandsregeln gelockert oder aufgehoben werden können nicht zulässig und auch gefährlich.
Die Studie lässt auch den Umkehrschluss nicht zu, dass die Kombination von Abstandsregeln und Masken besser ist als nur Abstandsregeln das hat sie schlicht nicht untersucht. Dabei geht es um die Frage ob sich der Mehraufwand gebenüber den Abstandsregeln lohnt. Deshalb bleibe ich bei meinen unten gemachten Aussagen (bis zum Beweis des Gegenteils). Reihenfolge der Effizienz der Massnahmen 1. zu Hause bleiben, 2. Abstand halten 3. wenn der Abstand nicht gehalten werden kann Ersatzmassnahmen treffen (z.B. Pflexiglasscheibe oder Maske; habe ich immer so geschrieben, das ist nicht neu ..).
Ich sage niemanden er dürfe keine Maske tragen. Aber ich lasse mir beim Sonntagsspaziergang (immer in gebührendem Abstand zu anderen Personen) nicht durch eine Maskenpflicht ohne Mehrnutzen gegenüber den Abstandsregeln verderben. Es soll jeder eine Maske tragen der will aber ordnet deren Effekt richtig ein und nehmt sie dem medizinischen Personal nicht weg.

Maske oder keine Maske ?

Von den Masken…
Im Moment herrscht grosse Unsicherheit was Masken betrifft. Es gibt viele Gschäftlimacher unterwegs, die sich nicht mehr spüren und die Preise in ungeahnte Höhen treiben.
Ganz nüchtern betrachtet (Händealkohol ist eh nicht zum trinken gedacht) :

  1. zu Hause bleiben ist der effizienteste Schutz. Im Umkreis der engeren Familie braucht es keine Masken. Es wurde in einer später erwähnten Studie (1) sogar wissenschaftlich bewiesen, dass die Maske innerhalb des gleichen Haushaltes gar nichts bringt. ich komme später darauf zurück.

wenn das nicht geht:

  1. 2 m Abstand halten, regelmässig Hände waschen (2 x happy birthday singen; schnell schnell reicht nicht), nur in den Ellenbogen niesen, nicht am Gesicht herumfummeln und aufs Umarmen und Händeschütteln verzichten ist ebenfalls effizient. (Mit 2 m Abstand ist umarmen sowieso schwierig …)
    Wenn waschen nicht geht, dann desinfizieren. Auch da richtig 30 Sekunden lang.
    wer das nicht will, dem hilft auch eine Maske nicht. Der/die hat ganz an einem anderen Ort ein Problem.
  2. wer die 2 m nicht einhalten kann, der/die muss Ersatzmassnahmen treffen.
    Effizienter als Masken sind z.B. Plexiglasscheiben. Dann braucht es keine Masken. Das geht auch z.B. in Taxis, an Kassen in Geschäften und an vielen anderen Orten.
    Wenn diese Massnahme auch nicht hilft dann sind Masken mit strikter Händehygiene ok.
    D.h. man muss nicht mit einer Maske durchs Dorf laufen. Die Leute halten dort die 2 m in aller Regel ein. Sonst muss man halt ausweichen.
    Viele im Spital tragen sie. Notwendig sind sie im Patientenkontakt oder dort wo die Abstände auch beim Personal eben nicht eingehalten werden können.
    Das ist in vielen öffentlichen Apotheken auch so. Dann sind die Masken auch dazu da, die anderen vor der eigenen Ansteckung zu schützen unter der Voraussetzung, dass die anderen Massnahmen nicht funktionieren. Aber nochmal : nur in Verbindung mit strikter Händehygiene.
    Fürs breite Publikum sind sie eingeschränkt wirksam. Konsequenterweise müsste man dann auch noch eine Brille tragen mit Seitenabdeckung. Denn die Übertragung kann auch über die Augen erfolgen. Das ist eben dann wenn man im Gesicht herumfummelt. Das ist auch mit einer Maske schlecht, man kann immer noch in die Augen fassen.

Dann ist die Frage welche Masken, wenn überhaupt :
Vorweg : FFP2, FFP3 respektive N95 Masken braucht es nur für jene, die mit symptomatischen Patienten sehr nahe umgehen müssen. Es ist eine Frage wie gross die Virenlast ist die dadurch entsteht. FFP2 wohl bei den isolierten Patienten. Bei Bronchoskopien oder eben der Intubation oder CPAP, dort wo direkt Sekret quasi aus der Lunge geholt und in hohen Mengen verteilt wird. Quasi in der „Kampfzone“ der Intensivpflegestation (für Covid. Sonst nicht) wären’s FFP3.
D.h. Mondpreisangebote für FFP2 und FFP3 Masken dürfen Mondpreis sein, kaufen sollte man sie nicht. Wer sie kauft ist eigentlich selber schuld. Das Problem ist nur, dass wir in den Spitälern auch diese Mondpreise zahlen müssen.
Weil wir nicht darauf verzichten können.
Warum „nur“ die einfachen Masken? Die Übertragung erfolgt primär über Tröpfchen und in geringerem Mass über Aerosole. Die klinischen Auswirkung einer Corona-Infektion lassen sich zwar mit der Influenza nicht vergleichen. Die Übertragungswege jedoch schon. Deshalb reichen die chirurgischen Masken verbunden mit einer strikten Händehygiene und ohne ins Gesicht zu langen – nochmal : nur und ausschliesslich dann wenn die 2 m und andere Ersatzmassnahmen nicht möglich sind – weil die Maske die anderen Massnahmen nur beschränkt ersetzen kann.
Die Händehygiene ist auch hier wichtig. Die Masken ersetzen die Händehygiene nicht. Es gibt viele wissenschaftliche Studien in renommierten Fachzeitschriften, die dies eindeutig belegen.
Es gibt auch fundierte Studien die klar zeigen, dass Masken verteilt ans breite Publikum im Vergleich zu keiner Maske keinen Vorteil bringen, eben insbesondere weil viele andere Faktoren,
wie z.B. das richtige Anziehen respektive das richtige Ausziehen oder die Handhygiene nicht beachtet werden. Ganz im Gegenteil zeigen die Studien, dass die Masken im breiten Publikum die Sitation eher noch verschlechtern. (1, 2)
Und dies egal ob nun die Asiaten Masken tragen oder nicht. Die zweite Studie (siehe unten) haben übrigens Asiaten gemacht…. Eine verlangsamte Ausbreitung der CoviD auf den Gebrauch von Masken zurück zu führen ist wissenschaftlich nicht haltbar.
Es gibt viele andere Einflussfaktoren, die mindestens so wichtig sind wie die Masken.
FFP2 Masken bringen gegenüber den normalen chirurgischen Masken keinen Vorteil. Ausser in den vorher genannten Situationen. Auch das wurde belegt (3).
Nebst alledem wird auch von Masken abgeraten weil die Versorgung sonst absolut gefährdet ist. Würde das breite Publikum die Masken gleich anwenden wie in der Pflege, dann bräuchte es pro Tag ca. 16 Millionen Masken.
(pro Person 2 Masken pro Tag). Das würde dann jede Bundesreserve um zig Dimensionen übersteigen und würde einem Mehrjahresbedard aller schweizer Spitäler zusammen entsprechen. Remember : Toilettenpapier …. es wäre da eher noch schlimner …

Studien (Beispiele) :
1 : Facemasks and Hand Hygiene to Prevent Influenza Transmission in Households: A Cluster Randomized Trial Ann Intern Med. 2009;151(7):437-446.

  1. Nonpharmaceutical Measures for Pandemic Influenza in Nonhealthcare Settings—Personal Protective and Environmental Measures Emerg. Infectious deseases 26, 5 2020
  2. Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among health care workers: a randomized trial. JAMA. 2009 Nov 4;302(17):1865-71

Wie informieren Sie sich?

Verloren im Dschungel der Informationen. Kolumne Bödeli Info vom März 2020

In meiner Jugend gehörte das Oberländische Volksblatt quasi zur Pflichtlektüre. Um bei kantonalen und nationalen Angelegenheiten à jour zu sein gab es schon damals Bund und BZ. Praktisch jeder Haushalt hatte ein Zeitungsabonnement. Mittags um 12.30 berichtete Radio Beromünster und später Radio DRS über die Neuigkeiten des Tages. Am Mittagstisch wurde aufmerksam zugehört, niemand durfte während der Nachrichten sprechen. Die Fernseh-Tagesschau um 20 Uhr war ebenfalls ein Pflichttermin. In unserer Region konnte damals nur ein deutschsprachiger Sender empfangen werden. Die Information war stark kanalisiert.

Anfang der 80er Jahre veränderte sich die Vielfalt der Radio- und Fernsehprogramme. Private Lokalradios und Fernsehstationen wurden als Versuchsbetriebe zugelassen. Auch in dieser Zeit kam das Kabel- und Satellitenfernsehen dazu. Um einen Schlag vergrösserte sich die Informationsflut um ein Vielfaches. Die Informationsquellen standen in direkter Konkurrenz und buhlten mit Schlagzeilen und Geschichten um die Leser-, Hörer respektive Zuseherschaft.

Mit der Ausbreitung des Internets und der weltweiten Vernetzung über soziale Medien hat sich die Zahl der Informationsquellen explosionsartig vergrössert. Man kann sich heute sämtliche Informationen schnell und einfach aus dem Internet beschaffen. Das ist zwar im Lichte des freien Zugangs zu Informationen im Grunde kein Übel. Auf der anderen Seite kann heute jeder und jede (Falsch-) Meldungen verbreiten. Eindrücklich haben das die letzten amerikanischen Präsidentschaftswahlen gezeigt: Dort ist es offenbar einer Gruppe von findigen Internetunternehmern aus Mazedonien gelungen, Falschmeldungen so zu verbreiten, dass sie zum Wahlthema wurden. Es ging einzig allein darum, Leute auf die eigene Webseite zu ziehen, um mit den Klicks im Werbemarkt Geld zu verdienen. So wurde die Falschmeldung, dass Papst Franziskus Donald Trumps Kandidatur unterstützt habe, fast eine Million Mal auf Facebook geteilt. Und mit jedem Click verdiente jemand mit. Auch die Meldung, dass Asylbewerber mehr Unterstützung als Sozialhilfebezüger erhalten würden, verbreitete sich in kürzester Zeit, obwohl die Information nachweislich völlig falsch ist. Einziger Zweck der Information ist, mit einer skandalisierenden Falschaussage Stimmung zu machen. Diese Fehlinformation taucht genauso periodisch wieder auf wie jene, dass Facebook gerade die Nutzungsbedingungen ändert und man ihnen die Erlaubnis via Nachricht entziehen muss, private Bilder zu verwenden. Auch das ist nachweislich völliger Quatsch.

Politische Propaganda und das Schüren von Hass über gefälschte oder aus dem Zusammenhang gerissene Geschichten und Bilder sind an der Tagesordnung und werden als «Wahrheit» verbreitet und unkritisch geteilt. Ein guter Nährboden für den Populismus. Denn all dies führt dazu, dass viele Leute mit der Informationsflut überfordert sind. Twitter und Facebook finden, dass Unterscheidung zwischen Wahr und Unwahr eine Aufgabe der Konsumentinnen und Konsumenten ihrer Plattformen sei.

Twitter hat mittlerweile bezahlte politische Werbung vollständig verbannt. Facebook hat die Werberichtlinien angepasst, allerdings nicht für die politische Propaganda. Die Skandale haben dort offenbar kein Umdenken bewirkt.

Tageszeitungen, die sich zum Qualitätsjournalismus bekennen, sollten vermehrt «virale» Falschmeldungen aufnehmen und mit eigenen Faktenchecks auf den Wahrheitsgehalt überprüfen. So kann ein Beitrag geleistet werden, im Dschungel der Informationen wahre und unwahre Geschichten unterscheiden zu können.

Pet-Flaschen am Brienzersee

Kolumne Bödeli-Info November 2019

Es ist viel einfacher, andere auf ihre inkonsequente Haltung hinzuweisen, als selbst etwas zu unternehmen.

Es gibt Klima-Leugner, Klima-Skeptiker, Klima-Warmisten und Klima-Alarmisten die sich darüber streiten ob es den Klimawandel nun gibt oder nicht. Ob er vom Menschen verursacht wird oder nicht und wenn ja zu welchem Anteil. Es gehört zu meinem Beruf wissenschaftliche Daten zu werten und die Schlüsse daraus zu ziehen. Ich halte nichts von blossen Behauptungen und verdrehten Wahrheiten – auch in den übrigen Bereichen meines Lebens. Die Daten lassen mich ohne Zweifel: Der Mensch und die von ihm verbrauchten Ressourcen tragen einen ganz erheblichen Anteil zum Klimawandel bei.

Szenenwechsel: Vor ein paar Wochen ist mir eine Gruppe Schweizer Jugendlicher am Brienzersee begegnet. Einer unter ihnen hatte gerade eine leere Pet-Flasche achtlos in ein Gebüsch geworfen, obwohl nur 50 Meter weiter ein Abfalleimer war. Ich ging die Flasche holen und habe sie ihm in die Hand gedrückt mit der freundlichen Aufforderung sie doch in den Abfalleimer zu werfen. Er sah mich verwundert an, hat jedoch meiner Bitte Folge geleistet. Ich habe gedankt, dass er mithelfe die Umgebung des Sees und die Umwelt sauber zu halten und ging weiter.

Auch kürzlich hatte ich eine Diskussion mit einem guten Bekannten über die Verbrennung fossiler Brennstoffe wie Öl. Bei ihn steht so oder so die Sanierung der Heizung an. Er argumentierte, dass die Ölheizungen in der Schweiz gerade mal zu 0,001 Promille des weltweiten C02 Ausstosses beitragen und für ihn deshalb nur eine Ölheizung in Frage komme. Nicht dass er sich eine Alternative nicht hätte leisten können und zudem erhebliche Zweifel bestehen, ob sich eine Ölheizung überhaupt noch rechnet. Es ging ihm ums Prinzip.

Wie es wohl gewesen wäre, wenn der vorhin erwähnte Jugendliche im gleichen Stil geantwortet hätte: Dass seine Flasche gerade mal 0,000001 Promille der Fläche des Brienzerseeufers einnehme und es für die globale Umwelt angesichts des viel grösseren Problems in China und Indien überhaupt nichts bringe, wenn er sich bemühe die Flasche in den Abfalleimer zu werfen.
Ein schräger Vergleich? Vielleicht.

Ja, ich fahre immer noch Auto wenn es sein muss, benutze mein Handy regelmässig, nehme ab und zu den Flieger und esse gerne Fleisch. Ich halte nichts von Fundamentalismus und missionarischem Eifer – weder auf der einen noch der anderen Seite. Aber es ist mir bewusst, dass es ein Umdenken braucht. Egal ob wir früher die Pullis unserer älteren Geschwister nachgetragen, kein Handy benutzt, draussen gespielt haben und auch nicht von den Eltern zur Schule gefahren wurden. Egal ob nun die Schüler am Freitag oder wie in der Schweiz am Samstag streiken und dann trotzdem die PET-Flaschen an den Brienzersee werfen, mit dem Flieger in die Ferien gehen und sich von den Eltern in die Schule fahren lassen. Und egal ob die Chinesen und Amerikaner deutlich mehr C02 pro Kopf produzieren als wir. Das alles lenkt in erster Linie von der eigenen Verantwortung ab. Es ist viel einfacher, andere auf ihre inkonsequente Haltung hinzuweisen, als selbst etwas zu unternehmen. Wenn viele Leute kleine Schritte gehen, so ergeben sich auch grosse Veränderungen. Auch wenn ich selber nur einen kleinen Bruchteil eines Promilles zur Klimaerwärmung beitrage: Viele Mäuse machen auch Mist – auch dann wenn sie nicht bis ins letzte Detail konsequent sind. Und sei es nur dass ich PET-Flaschen richtig entsorge, vermehrt den Zug und das Velo benutze und wir seit unserer Heizungssanierung via AVARI auf einheimisches Holz statt importiertes Öl setzen und das Wasser mit Sonne heizen.

Ein mühsames Thema. Die Grenzen des Marktes in der Versorgung mit Medikamenten

Kolumne Bödeli-Info  Juli 2019

Das Thema der Lieferengpässe von Medikamenten beschäftigt leider in immer in grösserem Masse. Wir erreichen von Woche zu Woche neue Höchststände.
Weil einige wichtige lebensnotwendige Arzneimittel in der Schweiz schon länger gar nicht mehr verfügbar sind, hat der Bund im Jahr 2010 die Möglichkeit geschaffen, dass wir in Ausnahmesituationen unbürokratisch Medikamente aus dem Ausland importieren können. Der Markt Schweiz ist für diese Produkte zu klein ist und die jährlichen Gebühren zu hoch. So ist es für einen Händler kaum interessant, solche Medikamente für die Schweiz zu registrieren.

Die Knappheit erreicht jetzt eine neue Dimension. Aktuell betroffen sind eine ganze Reihe von Arzneimitteln gegen «Volkskrankheiten» wie zum Beispiel Bluthochdruck, Epilepsie oder Parkinson. Im Unterschied zu Notfallmedikamenten müssen neu laufende Therapien umgestellt werden mit den entsprechenden Konsequenzen.

Die Pharmaindustrie bewegt sich im globalisierten Markt nicht anders als so viele andere auch. Warum sollte sie dem Mini-Bezüger Schweiz einen Sonderstatus einräumen? Bis jetzt haben wir die Kleinheit unseres Marktes mit höheren Preisen kompensiert, so war die Versorgung nie ein Problem.
In einem normalen Markt gelten die Regeln des Angebotes und der Nachfrage. Bei einer Verknappung steigen die Preise, es werden jene Länder bedient, die zahlen können. Bei einer Schwemme sinken die Preise. Im Medikamentenmarkt setzt korrekterweise der Staat die Höchstpreise fest. Dieses System stösst jedoch an seine Grenzen. Im Gegensatz zum Bund spreche ich deshalb nicht von einem Marktversagen, sondern von einem Regulierungsversagen. Selbstverständlich bin auch ich der Meinung, dass die Preise sehr vieler Arzneimittel in der Schweiz zu hoch sind. Und es ist auch richtig, dass wir irgendwo sparen müssen, um uns die teuren Medikamente überhaupt leisten zu können. Es nützt uns jedoch nichts, wenn die vergünstigten Medikamente gar nicht mehr zur Verfügung stehen. So können wir zwar seltene Krebsarten behandeln jedoch den Bluthochdruck nicht mehr oder nur noch mit den sehr teuren Alternativen. Deshalb muss mit Bedacht ins System eingegriffen werden.

In den letzten Wochen hat uns eine Meldung aus Belgien aufgeschreckt: den belgischen Medikamenten-Grosshändlern wurde verboten Medikamente ins Ausland zu exportieren, weil Holland und Frankreich ihre Lieferlücken mit belgischer Ware schliessen. Man stelle sich vor Frankreich und Deutschland würden ebenfalls Exporte verbieten. Das wird dort tatsächlich diskutiert. Dann kommt in der Schweiz die Medikamentenversorgung in vielen Bereichen völlig zum Erliegen.

Bis jetzt haben wir die Kleinheit unseres Marktes mit höheren Preisen kompensiert, so war die Versorgung selten ein Problem.

Die Schweiz hat eine grosse und starke Pharmaindustrie. Diese hat sich jedoch aus der Grundversorgung weitgehend verabschiedet. In der Schweiz werden kaum noch Wirkstoffe hergestellt. Mit biotechnologischen Verfahren hergestellte Medikamente gegen Krebsleiden oder andere seltene Spezialtherapien werden hierzulande noch produziert. Wir sind in der ganzen Grundversorgung abhängig vom Ausland ob es uns nun gefällt oder nicht. Das gilt auch für so «banale» Medikamente wie Ibuprofen oder Aspirin – auch die fehlen im Moment. Da hilft auch die Armee nicht, denn die ist wohl für die Verarbeitung der Wirkstoffe eingerichtet, nicht jedoch für die Wirkstoffproduktion. Und genau dort liegt das Problem. Wenn es im Ausland Schwierigkeiten mit der Versorgung gibt, dann gibt sie es auch bei uns. Unser System hat noch nicht gelernt mit der neuen Situation umzugehen. Ich habe leider auch kein Patentrezept.